• Zu: Allgemeine Grundsätze
• Zu: §1 Anwendungsbereich / Grundlagen
• Zu: §2 Vereinbarung der Vergütungshöhe
• Zu: §3 Gebühr/Vergütung/Honorar
• Zu: §4 Bemessung der Gebühren für Leistungen der GebüTh
• Zu: §5 Entschädigungen – Wegegeld
• Zu: §6 Ersatz von Auslagen
• Zu: §7 Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung

Die vierte Auflage der GebüTh ist zum ersten Mal um das Kapitel Allgemeine Grundsätze erweitert worden. Damit wird aus der früheren, wenig verbindlichen Einleitung ein klar gegliederter Rahmen, der Definitionen vornimmt, Zusammenhänge erläutert und verbindliche Vorgaben für die Abrechnung zwischen Heilmittelpraxis und Privatpatient gibt. Diese allgemeinen Grundsätze stellen so etwas wie die "Allgemeinen Geschäftsbedingungen" der Heilmittelpraxen dar, lassen sich also zum Beispiel dazu nutzen etwaige Streitigkeiten zu schlichten.

In diesem Abschnitt werden die Grundlagen der GebüTh noch einmal zusammengefasst. Dazu gehören der Hinweis auf das Fehlen anderer Gebührenordnungen, der Geltungsbereich, die Definition des Begriffes Heilmittelerbringer, sowie der Hinweis auf die berufsrechtlichen Regelungen, der hier eine verbindliche Bindungswirkung entfaltet.

In Absatz (4) wird noch einmal deutlich gemacht, dass jede Abrechnung gem. GebüTh grundsätzlich eine medizinisch notwendige Heilbehandlung ist. Fälle, in denen eine medizinische Notwendigkeit nicht gegeben ist, müssen bei Vertragsabschluss und Abrechnung ausdrücklich als Sonderfall bei der Rechnungsstellung ausgewiesen werden. Damit sollten sich Diskussionen über die Erstattungsfähigkeit von Leistungen, die gem. GebüTh erbracht und abgerechnet werden erübrigen.

Dieser Abschnitt der GebüTh schreibt verbindlich den Abschluss einer Honorarvereinbarung vor. Dazu werden regelungsbedürftige Sachverhalte benannt, die als Mindestanforderung in einer Honorarvereinbarung enthalten sein müssen:

Namen der Vertragspartner, Art und Kosten der Therapie. Die Anzahl der Therapieeinheiten wird in der Regel nicht vereinbart, jeder Behandlungstermin wird zum vereinbarten Honorar erbracht und abgerechnet. Es sind jedoch Fälle denkbar, in denen auch die Anzahl der Therapieeinheiten Teil der Vereinbarung sein kann.

In Absatz (4) wird die Laufzeit des Vertrages (Honorarvereinbarung) auf den jeweiligen Behandlungsfall begrenzt. Damit ist sichergestellt, dass ein einmal geschlossener Vertrag auch mehrere ärztliche Verordnungen umfassen kann. Eine Vereinbarung noch kürzerer Laufzeiten, z. B. begrenzt auf die Dauer einer ärztlichen Verordnung ist möglich. Ein neuer Behandlungsfall löst in der Regel auch die Notwendigkeit aus, einen neuen Vertrag abzuschließen.

Ein Behandlungsfall beginnt durch die Feststellung einer Indikation zur Heilmitteltherapie, in der Regel in Form einer vom Arzt übermittelten Diagnose und optional übermittelten Leitsymptomatik. Alle therapeutischen Interventionen hinsichtlich dieser Diagnose gehören zu dem Behandlungsfall, auch dann, wenn sich z.B. eine Leitsymptomatik unter der Therapie verändert. Sobald ein therapiefreies Intervall von mehr als 12 Wochen entsteht, beginnt auch bei identischer Indikation ein neuer Behandlungsfall.

Das Bundeministerium des Inneren hat sich in seiner Eigenschaft als oberster Dienstherr der Bundesbeamten mehrfach zu den Bedingungen der Erstattung von Heilmittelkosten im Rahmen des Beihilfeverfahrens geäußert. Nach Ansicht des Bundesministeriums des Inneren sind die beihilfefähigen Höchstsätze für Heilmitteltherapie "nicht kostendeckend". Deshalb müssten alle Beihilfeberechtigten damit rechnen, in einem gewissen Umfang Eigenanteile zu der Heilmitteltherapie leisten zu müssen. Das Ministerium weist dabei auch ausdrücklich darauf hin, dass diese Eigenbeteiligung im Sinne einer Gleichbehandlung der Beihilfeberechtigten mit den GKV Mitgliedern erwünscht sei.

Da viele Privatpatienten aber davon ausgehen, sie müssten für Heilmitteiltherapie nichts selbst dazu bezahlen, empfiehlt es sich, in der Vereinbarung der Vergütungshöhe ausdrücklich darauf hin zu weisen, dass die Vereinbarung auch dann gilt, wenn Erstattungsstellen nicht voll erstatten. Ein entsprechende Musterformulierung könnte lauten: "Diese Vereinbarung ist auch dann gültig, wenn eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen nicht oder nicht in voller Höhe gewährleistet ist."

Die Gebühren der GebüTh beziehen sich immer auf die in der GebüTh benannten Leistungen, die in der Leistungsübersicht genannt werden. Eine Leistung gilt auch dann als erbracht und abgerechnet, wenn diese Leistung durch einen beauftragten Dritten erbracht wird. Auch beauftragte Dritte müssen die Anforderungen des §1 (2) erfüllen.

Bisher gab es keine vertraglichen Regelungen, die im Bereich der PKV qualitative Standards hinsichtlich der Leistungserbringung und Abrechnung der im GKV-Bereich sogenannten Zertifikatsleistungen gesetzt haben. Das wird jetzt über die GebüTh im Absatz (3) geregelt, indem hier eine freiwillige Verpflichtung des Leistungserbringers festgeschrieben wird, die Zertifikatsleistungen nur dann abzurechnen, wenn die durchführenden Therapeuten über die notwendigen Qualifikationsnachweise verfügen. In Ausnahmefällen kann auch ein weniger qualifizierter Therapeut die Leistung erbringen, wenn dies aus medizinischen Gründen sinnvoll erscheint und die Erreichung des therapeutischen Ziels nicht gefährdet ist.

Ergänzend ist hier in Absatz (4) geregelt, dass die Gebühren Inklusive-Preise sind, die zusätzliche Materialkosten nur in definierten Ausnahmefällen zulassen.

Die GebüTh nimmt als Basis für alle Berechnungen den Kassensatz des GKV (Regelsatz) für die Leistung gem. Leistungsübersicht und regelt über einen Multiplikator eine praxisindividuelle Preisgestaltung innerhalb eines definierten Bereiches (1,4-fach bis 2,3-fach). Dabei soll dieser Bereich nur in Ausnahmefällen unter- oder überschritten werden.

Der empirisch erhoben Mittelwert liegt im Bundesschnitt (West) bei dem 1,8-fachen des Regelsatz, im Osten gibt es immer noch ein niedrigeres Preisniveau - allerdings sind die Unterschiede regional sehr unterschiedlich und bewegt sich um das 1,4- bis 1,5-fache des Regelsatzes. Der Unterschied zwischen Ost- und Westpreisen wird über die unterschiedlichen hohen Multiplikatoren abgebildet, die Berechnungsbasis - der Regelsatz - ist für Ost und West einheitlich festgelegt.

Die Höhe des Multiplikators wird anhand der in Absatz (2) genannten Kriterien festgelegt. So ist es beispielsweise naheliegend, dass ein junger Berufsanfänger deutlich weniger Erfahrung hat als ein langjährig erfahrener Kollege. Dieser Unterschied wird über unterschiedliche Multiplikatoren abgebildet. Im Normalfall würde hier mit dem 1,8-fachen Satz abgerechnet. Das wäre aus Sicht des berufserfahrenen Kollegen dann korrekt, wenn für die konkrete Leistungserbringung keine besonderen Kenntnisse nötig waren. Im Fall der Behandlung durch den Berufsanfänger würde man hier einen Abschlag vom Normalfall vornehmen, der im Ergebnis bis zum 1,4-fachen des Regelfalls hinunter gehen könnte.

Die Kriterien in Absatz (2) sind nur Beispiele für eine Preisdifferenzierung, keine abschließende Auflistung. Zu den einzelnen Kriterien:

• Berufsfachlichen Qualifikation: Aufschläge zum Normallfall (s.o.) lassen sich in diesem Bereich durch besonders lange oder hoch spezialisierte Berufserfahrung in bestimmten Indikations- und/oder Fachgebieten begründen. Überdurchschnittliche Qualifikationen durch therapiefördernde Fortbildungen können ebenfalls zu Aufschlägen führen. Achtung: Wird eine besondere Qualifikation (z.B. Manuelle Therapie) bereits durch einen höheren Regelsatz abgebildet, darf das keine Begründung für einen erhöhten Multiplikator sein. Abschläge sind angebracht für fehlende Berufserfahrung und unterdurchschnittliche Fortbildungen.
• Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung: Wenn Leistungen schwieriger als im Normallfall zu erbringen sind, beispielsweise aus Gründen, die in der Person des Patienten zu suchen sind, rechtfertigt dies einen höheren Multiplikator. Eine längere Therapiedauer als die Mindestbehandlungsdauer rechtfertigt ebenfalls einen Aufschlag auf den Normalfall.
• Vor- und Nacharbeit: Bedingen die Rahmenbedingungen eines konkreten Behandlungsfalls einen Mehraufwand bei der Vor- bzw. Nacharbeit kann dies über einen erhöhten Multiplikator berechnet werden.
• Umstände bei der Ausführung: Stellt sich z.B. die räumlichen Situation bei der Leistungserbringung als besonders therapiefördern dar, kann dies einen höheren Multiplikator rechtfertigen. Bei diesem Kriterium geht es um apparative und/oder räumliche Aspekte, die therapiefördernd sind und deutlich von der Normalpraxis abweichen, z.B. schadstofffreie Praxis für Allergiker, Feng Shui Einrichtung, Spezielle Farbausstattung der Räume zur energetischen Aktivierung des Patienten, besondere Therapiegeräte, Computer- oder anderer Hilfsmitteleinsatz über die Normalausstattung einer Praxis hinaus.
• Regionale Aspekte: Regional Aspekte sind regelmäßig ein den Multiplikator mindernder Faktor. Der Regelsatz basiert auf dem jeweils höchsten in Gesamtdeutschland vereinbarten Tarif der GKV. Deswegen können in Regionen mit niedrigerem Preisniveau hier entsprechende Abschläge berücksichtigt werden.

In Absatz (3) wird für das Überschreiten des 2,3-fachen Satzes festgelegt, dass es dazu eines auf der Rechnung schriftlich begründeten Ausnahmefalls bedarf. Ein solcher Ausnahmefall liegt z.B. auch immer dann vor, wenn der Leistungserbringer in einer Vereinbarung der Vergütungshöhe mit dem Patienten die Zielerreichung zu einem bestimmten Datum vereinbart hat, oder eine klare prognostische Einschätzung über die Erreichung des Therapieziels abgegeben hat, das innerhalb einer bestimmten Anzahl von Therapieeinheiten liegt. Bei vom Therapeuten in Abstimmung mit dem Patienten festgelegten bestimmten Zielvereinbarungen handelt es sich immer nur um einen fachliche Einschätzung, die im Verlauf der Behandlung auch stark korrigiert werden kann. Solche Vereinbarungen sind trotz der prognostischen Einschätzungen nicht als Werkvertrag im Sinne des §631 ff. BGB anzusehen, sondern gelten weiterhin als Dienstvertrag.

Im Gegensatz zu den Regelungen der GKV können Privatversicherte Patienten und Selbstzahler durchaus auch zu Haus oder bei der Arbeit ihre Behandlung erhalten. Der Ort der Leistungserbringung spielt im Rahmen der GebüTh und auch bei den meisten Erstattungsstellen keine Rolle und ist nicht weiter eingeschränkt, als dies durch allgemeine gesetzliche Regelungen (z.B. Hygienebestimmungen) der Fall ist. Im Abschnitt Entschädigungen/Wegegeld werden die Rahmenbedingungen für die Berechnung für das Wegegeld festgelegt.

Grundsätzlich sind mit der Abrechnung einer Heilmitteltherapie auch die üblichen laufenden Kosten des dazu notwendigen Praxisbetriebs abgegolten. Allerding gibt es Leistungen, bei denen das Material gesondert berechnet werden kann. Das gilt insbesondere für solche Leistungen, bei denen der Materialverbrauch zu Beginn der Behandlung nur schwer voraus zu sagen ist, z.B. Material für die Erstellung von Schienen, oder Verbandsmaterial bei Kompressionsbandagen oder Tapeverbänden.

Grundsätzlich gilt, dass eine Berechnung von Auslagen immer dann möglich ist, wenn dies nicht in der Leistungsbeschreibung ausgeschlossen wird.

Die Fälligkeit der Vergütung kann gem. §2 in der „Vereinbarung der Vergütungshöhe“ festgelegt werden. Hier wendet die GebüTh noch einmal ausdrücklich die einschlägige Regelung des Bürgerlichen Gesetzbuches an: Ist die Fälligkeit der Vergütung nicht ausdrücklich benannt, so ist die Vergütung stets nach Erbringung der Einzelleistung, jedoch spätestens zum Rechnungsdatum fällig.

Die Fälligkeit der Vergütung richtet sich also keineswegs nach dem Zeitpunkt der Erstattung der Rechnung durch Erstattungsstellen.

Üblicherweise findet eine Abrechnung zum letzten Behandlungstermin einer Heilmittelverordnung statt, ersatzweise nach 10 abgeschlossenen Behandlungsterminen. Eine längere Fälligkeit kann vereinbart werden, wird aber regelmäßig mit einer vereinfachten Zahlungsabwicklung verbunden, z.B. einer Einwilligung des Patienten zur Begleichung der Rechnung durch Lastschrifteinzug.

Eine Rechnung muss formal korrekt sein, damit es für den Patienten möglichst einfach ist, die Rechnung bei möglichen Erstattungsstellen einzureichen.

In Abs. (4) wird die Pflicht zur schriftlichen Begründung bei Überschreitung des 2,3-fachen Regelsatzes noch einmal ausdrücklich festgelegt. Die Benutzung von vorformulierten Textbausteinen zur Begründung ist bei inhaltlicher Relevanz der Begründung ausreichend, um die Überschreitung zu erklären.