Urteile vom Bundesgerichtshof
Kein Kürzungsrecht bei Übermaßvergütung (IV ZR 278/01)
Mit der Wendung ?medizinisch notwendige Heilbehandlung? in §1 Abs. 2 S. 1 MD/KK 76 hat der Versicherer keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf die kostengünstigste Behandlung erklärt
.??Zudem ist für den Versicherungsnehmer nicht erkennbar, nach welchen Maßstäben die medizinische Gleichwertigkeit von Heilbehandlungen zu beurteilen sein soll. Übernimmt der Versicherer ?. die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkung, so kann er ihn grundsätzlich nicht auf einen billigeren oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig hält?.?
Eine pauschale Honorarbeschränkung auf eine aus Sicht der PKV angemessene Höhe ist nicht zulässig
?Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich aus § 1 Absatz 2 Satz 1 MB/KK im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Aus der dafür maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Er versteht die Klausel so, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Heilbehandlung erstattet werden, sondern nur für solche, die objektiv geeignet sind, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Ihm erschließt sich nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will.?
Das Kürzungsrecht des Versicherers bei sog. Übermaßbehandlungen gemäß §5Abs. 2 MB/KK 76 erstreckt sich nicht auf Übermaßvergütungen
??Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann schon dem Wortlaut des Paragraphen 5, Abs. 2 MB/KK 76 nicht entnehmen, dass mit der Überschreitung des medizinisch notwendigen Maßes auch ein wirtschaftliches Übermaß gemeint ist.... Auch wenn man als Ziel der Übermaßregelung erkennen kann, dass der Versicherer sich vor einer unnötigen Kostenbelastung schützen will, bezieht er die Kürzungsbefugnis auf Heilbehandlungsmaßnahmen, die aus medizinischer Sicht nicht mehr oder nicht in dem abgerechneten Umfang notwendig waren. Immer hält sich indes nicht, dass er trotz uneingeschränkter medizinischer Notwendigkeit der Heilbehandlung reduzierte Versicherungsleistungen erhalten soll...?
Anmerkung:
In diesem Punkt unterscheiden sich die Leistungsansprüche von GKV- und PKV-Patienten. Während der § 12 SGB V festlegt, dass Leistungen ??das Maß des Notwendigen nicht überschreiten?? dürfen und damit auch eine wirtschaftliche Einschränkung beschreibt, erwarten Privatpatienten im Gegensatz dazu bei Vorliegen einer medizinischen Notwendigkeit eine optimale und umfassende Behandlung.
Quelle: Bundesgerichtshof, 12.03.2003 (AZ: IV ZR 278/01)
BGH vom 12.12.2007, IV ZR 130/06
Die Beklagte wird verurteilt, es bei Vermeidung eines für jeden Fall der Zuwiderhandlung vom Gericht festzusetzenden Ordnungsgeldes von bis zu 250.000 ?, ersatzweise am Vorstandsvorsitzenden der Beklagten zu vollziehender Ordnungshaft von bis zu sechs Monaten, zu unterlassen, sich bei der Regulierung von Schadensfällen in der Krankenversicherung gegenüber den Bestandsversicherten auf die nachfolgend genannten, ab November 2003 an die Versicherungsnehmer verschickten, im Treuhänderverfahren geänderten Versicherungsbedingungen und Tarifbestimmungen zu berufen:...
Quelle: Bundesgerichtshof, 12.12.2007 (Az.: IV ZR 130/06)
BGH vom 12.12.2007, IV ZR 144/06
Quelle:Bundesgerichtshof, 12.12.2007 (Az.: IV ZR 1144/06)