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"Beihilfeberechtigte sollen zuzahlen!" bestätigt das Bundesinnenministerium

Auch Beihilfeberechtigte sollen nach dem Willen des Gesetzgebers Zuzahlungen leisten! Dies hat das Bundesinnenministerium auf Anfrage von unternehmen praxis noch einmal in einer Stellungnahme bestätigt.

Ein Bericht aus der up|aktuell

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Wo bekommen Patienten Hilfe und Unterstützung bei Streitigkeiten mit der PKV?

Bei Streitigkeiten mit Ihrer PKV können Sie bevor Sie einen Rechtsanwalt einschalten zunächst an den PKV-Ombudsmann wenden. Nicht zuständig ist der Ombudsmann, wenn die gleiche Streitfrage bereits von einem Gericht, einer anderen Schiedsstelle oder einer sonstigen Einrichtung, die sich mit der Bearbeitung von Verbraucherbeschwerden befasst (bspw. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht), behandelt wird oder wurde.

 

OMBUDSMANN Private Kranken- und Pflegeversicherung

Der außergerichtliche Streitschlichter für die private Kranken- und Pflegeversicherung

Postfach 06 02 22

10052 Berlin

Telefon: 0800 2 55 04 44 kostenfrei aus deutschen Telefonnetzen

Telefax: 030/20 45 89 31

ombudsmann@pkv.de

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Meine Rückzahlung der PKV ist gekürzt. Können Sie mir da weiterhelfen?

Ja das kann ich: „Ich gebe Ihnen hier einer rote Karte für ihre Krankenkasse. Auf dieser Karte steht ein Code. Nun gehen Sie auf die Homepage privatpreise.de. Dort geben sie ihre Daten und ihr Problem zusammen mit dem Gutscheincode ein. Und eine unabhängige Stelle wird in meinem Auftrag für Sie Ihren Fall prüfen und Ihnen mitteilen, ob und wie Sie nun gegen Ihre Krankenkasse vorgehen können. Ist das nicht toll?“

Wie berechnet ein Therapeut sein Honorar?

Ein Therapeut macht den größten Teil seines Umsatzes mit der Behandlung von gesetzlich Krankenversicherten. Die Honorierung und Leistungserbringung unterliegt in diesem Fall stark den gesetzgeberischen Einflüssen und ist geprägt von Minimalversorgung (§12 SGB V: ...Die Leistungen ... dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten...)

 

Bei der Versorgung von Privatpatienten kann der Therapeut dagegen seine Fachkompetenz und Berufserfahrung zu Gunsten des Patienten einbringen. Das bedeutet, dass der Therapeut aufgrund seines therapeutischen Konzepts den Umfang der Therapie für den jeweiligen Patienten festlegt und dann das dafür zu berechnende Honorar festlegt. Dabei orientiert er sich z.B. an überregionalem Gebührenübersichten, wie der GebüTh, der Gebührenübersicht für Therapeuten.

 

In der Praxis kommt es häufig vor, dass Therapeuten zwar den Leistungsumfang für die Patienten frei definieren, sich aber bei den Honoraren von scheinbaren, nicht existenten Richtlinien begrenzen lassen. Dabei gilt gerade bei Dienstleistern im Gesundheitswesen: Schlecht bezahlte Therapeuten führen notwendigerweise irgendwann zu schlechter Therapiequalität - denn Wissen kostet Geld!

 

Was ist die übliche Vergütung?

Wenn man therapeutische Leistungen als Privatpatient in Anspruch nimmt und kein Preis vorab vereinbart wurde, dann gibt es in der Regel bei der Bezahlung dann Probleme, wenn die PKV den Rechnungsbetrag nicht in voller Höhe erstattet. Wenn also der Preis für die Therapie strittig ist greifen Gerichte zum Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) §612 das festlegt: "(2) Ist die Höhe der Vergütung nicht bestimmt, so ist bei dem Bestehen einer Taxe die taxmäßige Vergütung, in Ermangelung einer Taxe die übliche Vergütung als vereinbart anzusehen."

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Ist die übliche Vergütung nicht das, was die gesetzlichen Krankenkassen für ihre Patienten zahlen?

Immer wieder behaupten die PKVen der übliche Preis für Heilmitteln entspräche dem Honorar, das die GKV an die Therapeuten bezahlt, denn fast 90% der Patient in Deutschland seien schließlich gesetzlich krankenversichert.

 

Diese Aussage ist bereits mehrfach gerichtlich in verschiedenen Instanzen als nicht zutreffend und als Fehlschluss in das Reich der Mythen und Legenden eingeordnet worden.

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Was ist eine angemessene Vergütung?

Umgangssprachlich ist eine angemessene Vergütung eine Vergütung, die gemessen an der Leistung akzeptabel ist. Leistung und Gegenleistung sollen stimmen - für beide Seiten.

 

Im Rechtsverkehr wird mit einer angemessenen Vergütung oft Bezug genommen auf eine definierte Vergütungsübersicht oder -liste. Angemessen ist, was nicht zu sehr von dieser vereinbarten Vergütungsliste abweicht.

Sind die Beihilfesätze die gesetzlich festgelegten Preise für Therapie?

Die Beihilfesätze oder genauer die beihilfefähigen Höchstbeträge sind Obergrenzen für die Erstattung von Heilmittelkosten von beihilfeberechtigten Personen. Beamte sind nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert, sondern erhalten einen Teil ihrer Krankenkosten über ihren Arbeitgeber - den Staat - in Form der Beihilfe erstattet. Für die Restsumme bestehen in der Regel private Zusatzversicherungen.

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Unterscheiden sich Beihilfe- von Nicht-Beihilfe-Privatversicherten?

Beihilfeberechtigte sind in der Höhe der Erstattungen von Heilmittelkosten durch die beihilfefähigen Höchstsätze begrenzt. Im Gegensatz dazu sind normale Privatversicherte in der Regel nicht durch ihre Tarife in der Erstattungshöhe begrenzt.

 

Ein weiterer Unterschied ist die Anzahl der Beihilfebereichtigten und Nicht-Beihilfe Privatversicherten. Die Beihilfeberechtigten machen nicht einmal ein Drittel aller Privatversicherten in Deutschland aus und stellen nur 4% aller Versicherten. Damit wird auch klar, dass die Richtlinien für Beihilfeberechtigten keine Wirkung im Sinne der Üblichkeit entfalten können.

Warum berechnen manche Therapeuten nur die Beihilfesätze?

Tatsächlich gibt es Therapeuten, die nur die beihilfefähigen Höchstbeträge gegenüber ihren Privatpatienten abrechnen. Erklärungen dafür gibt es viele...

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Warum erstatten einige Private Krankenversicherungen nur einen Teil der Heilmittelhonorare?

Einige PKVen erstatten Heilmittelleistungen nur bis zur Höhe der beihilfefähigen Höchstbeträge mit der Begründung, diese Beihilfesätze würden eine bindende Wirkung entfalten.

 

Das ist falsch. Richtig ist:

Beihilfefähige Höchstbeträge sind keine quasi gesetzlich vorgeschriebenen Preislisten für Privatpatienten.

Meine PKV sagt, dass mein Therapeut zu teuer ist. Stimmt das?

Einige PKVen teilen ihren Versicherten mit, dass der ausgewählte Therapeut "zu teuer" sei. Abgesehen davon, dass es der PKV nicht zusteht, einem Versicherten aus wirtschaftlichen Interessen einen Leistungserbringer schlecht zu machen und die freie Therapeutenwahl des Patienten damit einzuschränken muss die Frage gestattet sein, welchen Vergleichsmaßstab die PKV anlegt. Da die Leistungserbringung weder in Art, Umfang noch Qualität konkret festgelegt ist muss ein Preisvergleich immer ins Leere laufen!

 

Im Übrigen sagt der Bundesgerichtshof, dass Patienten eine pauschale Honorarbeschränkung auf eine aus Sicht der PKV angemessene Höhe auf keinen Fall hinnehmen müssen. Somit dürfen Patienten sogar einen aus Sicht der PKV "teuren" Therapeuten nehmen und haben trotzdem Anspruch auf Erstattung!

Sind Beihilfepatienten zuzahlungsbefreit?

Immer wieder versuchen Beihilfeversicherte den Therapeuten zu erklären, sie müssten keine Zuzahlungen leisten und es wäre nicht akzeptabel, eine Eigenbeteiligung zu den Therapiekosten beizusteuern.

 

Diese Auffassung deckt sich nicht mit den Vorstellungen der Innenminister. So hat der Bundesinnenminister in einer Pressemitteilung vom 7. Februar 2004 darauf hingewiesen, dass der Wille des Gesetzgeber ausdrücklich eine Gleichbehandlung von beihilfeberechtigten Beamten und gesetzlichen Krankenversicherten hinsichtlich der Eigenbeteiligung bei Krankheitskosten vorsieht.