Verschiedene rechtliche Instanzen fällen Urteile zugunsten der Privatversicherten

Immer wieder versuchen private Krankenversicherungen, die Erstattung der von Therapeuten in Rechnung gestellten Honorare zu kürzen. Oftmals zahlen die Versicherungen auch gar nicht.

Nicht selten wendet sich der Privatpatient dann an den Therapeuten – zum Beispiel mit der Frage, was "ortsübliche" Preise sein sollen oder dem Vorwurf, dass die Therapie "zu teuer" war.

Hier finden Sie Urteile und Quellen verschiedener rechtlicher Instanzen rund um das Thema Privatpreise, deren Abrechnung und der Kostenrückerstattung durch die Versicherung. Sie belegen: Eine Kürzung ist oftmals rechtswidrig!

Bundesgerichtshof

Kein Kürzungsrecht bei Übermaßvergütung (IV ZR 278/01)
Quelle: Bundesgerichtshof, 12.03.2003 (Az: IV ZR 278/01)

BGH vom 12.12.2007, IV ZR 130/06
Quelle: Bundesgerichtshof, 12.12.2007 (Az.: IV ZR 130/06)

BGH vom 12.12.2007, IV ZR 144/06
Quelle: Bundesgerichtshof, 12.12.2007 (Az.: IV ZR 1144/06)

Oberlandesgericht

Oberlandesgericht Köln vom 26.04.2006
Quelle: Oberlandesgericht Köln, 26.04.2006 (Az.: 5 U 147/05)

Oberlandesgericht Düsseldorf vom 18.05.2006Quelle: Oberlandesgericht Düsseldorf, 18.05.2006 (Az.: I-6 U 116/05)

Landgericht

Landgericht Köln, Urteil vom 14.10.2009
Quelle: Landgericht Köln, 14.10.2009 (Az.: 23 O 424/08)

Landgericht Köln, Urteil vom 20.07.2005
Quelle: Landgericht Köln, 20.07.2005 (Az.: 26 O 225/04)

Landgericht Düsseldorf, Urteil vom 04.05.2005
Quelle: Landgericht Düsseldorf, 04.05.2005 (Az.: 12 O 192/04)

Landgericht Frankfurt a.M., Urteil vom 17.11.2016
Quelle: Landgericht Frankfurt a.M., 17.11.2016 (Az.: 2-23 O 71/16)

Amtsgericht

Amtsgericht Köpenick, Urteil vom 10.05.2012
Quelle: Amtsgericht Köpenick, 10.05.2012 (Az.: 13 C 107/11)

Erstattung auch wenn Preis über dem Niveau der GKV liegt (AG Frankfurt, Az: 32 C 24248/98-84)
Die private Krankenversicherung muss die Kosten für Heilmittel auch dann erstatten, wenn die Preise deutlich über den Tarifen der gesetzlichen Krankenversicherung liegen.
Quelle: AG Frankfurt, 15.11.2001 (Az:32 C 24248/98-84)

2,3-facher Satz bei Physiotherapie ortsüblich (AG Hamburg, Az: 20 A C 28/07)
Eine Bestätigung für die Daten aus der Gebührenübersicht für Therapeuten (GebüTh) hat das Amtsgericht Hamburg in einem aktuellen Urteil geliefert. Danach sieht das Gericht die Abrechnung von Physiotherapie zum 2,3-fachen VdAK Satz als "übliche" Vergütung in Hamburg an.
Quelle: AG Hamburg vom 10.10.2007, (Az: 20 A C 28/07)

Amtsgericht Frankfurt a. M., Entscheidung vom 30.03.2009
Private Krankenversicherung: Pflicht zur Kostenerstattung für eine physiotherapeutische Behandlung und zur Darlegung der "in Deutschland üblichen Preise"
Quelle: Juris GmbH / Amtsgericht Frankfurt a. M., Urteil vom 30.03.2009 (Az. 29 C 2041/07)

Weitere Quellen

Beihilfeberechtigte sollen zuzahlen! Bestätigt das Bundesinnenministerium

Auch Beihilfeberechtigte sollen nach dem Willen des Gesetzgebers Zuzahlungen leisten! Dies hat das Bundesinnenministerium auf Anfrage von unternehmen praxis noch einmal in einer Stellungnahme bestätigt.

Es sei nicht die Rechtsauffassung des Innenministeriums, dass Beihilfeversicherte immer wieder versuchen, die beihilfefähigen Höchstsätze als die verbindlich festgelegte obere Preisgrenze für eine Heilmitteltherapie durchzusetzen. Als oberster Dienstherr aller Bundesbediensteten ist das Ministerium auch maßgeblich für die Erstellung der Liste der beihilfefähigen Höchstsätze zuständig. Es sei, so schreibt die Pressestelle des Ministeriums, bereits seit langer Zeit Politik der Bundesregierung, Veränderungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung – soweit dies im Hinblick auf die Strukturunterschiede der beiden verschiedenen Systeme möglich ist – wirkungsgleich auf das Beihilferecht zu übertragen. Sprich: Wenn Mitglieder in der GKV Zuzahlungen leisten müssen, dann soll das bitte auch für Beihilfeberechtigte gelten.

Keine vollständige Kostendeckung bei Höchstsätzen für Heilmittel

Das Innenministerium führt dann weiter aus: "Die Annahme, dass Beihilfeberechtigte keine Zuzahlungen zu leisten haben, entspricht grundsätzlich nicht der Rechtslage der Bundesbeihilfeverordnung. Für den Bereich der Heilmittel gilt allerdings, dass zu diesen Aufwendungen formal keine Zuzahlungen erfolgen, weil die von den Beihilfeberechtigten zu tragenden Eigenbehalte bereits bei der Festlegung der Höchstbeträge berücksichtigt sind. Die Höchstsätze für Heilmittel in der Bundesbeihilfeverordnung beinhalten daher bewusst keine vollständige Kostendeckung. Der den beihilfefähigen Höchstbetrag übersteigende Betrag entspricht somit der Eigenbeteiligung des Beihilfeberechtigten. Damit wird im Beihilferecht ein anderer Weg als in der gesetzlichen Krankenversicherung gewählt, wo die von den Krankenkassen zu zahlenden Kosten festgelegt und hierzu Zuzahlungen zu entrichten sind. Bei einem Vergleich der Leistungsentgelte beider Systeme müsste daher zu den Höchstbeträgen der beihilfefähigen Aufwendungen immer ein Eigenbehalt in vergleichbarer Höhe wie die Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung hinzugerechnet werden."

Beihilfefähige Höchstsätze nur Nettopreise

Damit liefert das Bundesinnenministerium gleich eine Erklärung für die korrekte Bemessung von Heilmittelpreisen: Die beihilfefähigen Höchstsätze sind lediglich Nettopreise! Der tatsächliche Preis ergibt sich erst, wenn die auch von Beihilfeberechtigten zu leistende Zuzahlung zu diesem Nettopreis hinzugerechnet wird.

Die Höhe des Aufschlags auf die beihilfefähigen Höchstsätze kann man z. B. den Statistiken der Krankenkassen entnehmen. Die durchschnittliche Zuzahlung von GKV Patienten bei Verordnungen von Orthopäden betrug in 2008 rund 16 Prozent. Will man einen vergleichbaren Aufschlag auf die beihilfefähigen Höchstsätze vornehmen, so muss man ca. 19 Prozent dazurechnen!

Bei den Verordnungen von Kinderärzten sieht das allerdings schon ganz anders aus. Hier beträgt die Zuzahlung im Schnitt gerade einmal 0,14 Prozent und ist damit vernachlässigbar. Doch bereits bei Allgemeinmedizinern macht die Zuzahlung wieder 10 Prozent aus und müsste mit einem Aufschlag von ca. 12 Prozent auf die beihilfefähigen Höchstsätze korrigiert werden.

Die damit errechneten Preise für Heilmittel würden dann dem entsprechen was das Bundesinnenministerium in seiner Stellungnahme vom 13. Mai 2009 fordert: Es sei "zu berücksichtigen, dass sich Beihilfeberechtigte wie Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung durch Zuzahlungen an den Aufwendungen für die Inanspruchnahme von Leistungen von Heilmittelerbringern beteiligen müssen."

Quelle: up 06/2009

Meldung des PKV-Verbands im Internet

Auf seiner Internetseite www.derprivatpatient.de meldet der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. zum Thema Erstattungspflicht bei Heilmitteln:

"Es gibt für Heilmittel keine amtliche Gebührenordnung wie z. B. für ärztliche/zahnärztliche Leistungen. Daher können Heilberufler prinzipiell die Preise für ihre Leistungen selbst festlegen beziehungsweise mit Ihnen als Patient vereinbaren.

Wenn es keine gebührenrechtliche Bestimmung gibt, ist für eine Leistung der "übliche" Preis zu berechnen. Was als der übliche" Preis anzusehen ist, wird kontrovers diskutiert. Für die private Krankenversicherung ist es der Betrag, der auch für die Behandlung von gesetzlich Krankenversicherten in Rechnung gestellt wird. In der gesetzlichen Krankenkasse sind rund 90 Prozent der Bevölkerung versichert, sodass dort die überwiegende Mehrzahl von Leistungen der Heilberufler erbracht wird.

Oft verlangen Angehörige der Heilberufe von privat Versicherten höhere Preise als von gesetzlich Versicherten. Höhere Preise sollten jedoch immer Ausdruck einer entsprechenden Leistung sein, z. B. einer längeren Behandlungsdauer.

Die Beihilfestellen haben für Beamte Erstattungshöchstsätze für Heilbehandlungen vorgesehen. Diese liegen über den Sätzen der gesetzlichen Krankenkassen. In der Regel werden von der privaten Krankenversicherung diese Erstattungshöchstsätze akzeptiert. Darüber hinausgehende Preisforderungen für Heilbehandlungen müssen sich durch ein signifikant verbessertes Leistungsangebot im Vergleich zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen rechtfertigen."

Quelle: Heilmittel auf www.derprivatpatient.de (Stand November 2015)